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LC—102：医保管理考核办法

第一章总则

第一条制定目的与依据

为全面规范全院医保诊疗服务行为，强化医保基金精细化、合规化、常态化管理，杜绝医保违规行为，严控基金流失、违规扣款、医保处罚风险，持续优化DIP/DRG付费绩效指标，提升医保服务质量、患者满意度与医院医保运营效益，构建“事前预警、事中管控、事后考核、闭环整改”的医保管理体系。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《国家医保局定点医疗机构绩效考核操作规范》及等级医院评审、医保支付方式改革相关标准，结合本院医保管理工作实际，特制定本考核办法。

第二条适用范围

本办法适用于本院各临床科室、门诊科室、医技科室、药剂科、收费处、病案室等所有涉及医保诊疗、收费、用药、耗材、结算、病案上传、医保服务的科室及全体在岗医务人员、收费人员、病案管理人员、医保联络员。覆盖全院医保日常管理、月度考核、季度复盘、年度总评、奖惩问责、持续改进全流程工作。

第三条考核核心原则

本院医保管理考核严格遵循依法合规、公平公正、量化考核、奖惩分明、全程管控、提质增效、持续改进的原则，坚持“规范诊疗、合理收费、精准结算、严控违规、优化绩效”，实现医保行为零违规、基金使用零浪费、考核管控无死角，全面提升医保精细化管理水平。

第四条考核层级与周期

1.日常督查：医保办每日抽查医保病历、收费清单、处方、结算数据，即时