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YG—005：环境及消毒灭菌监测制度

第一章总则

第一条制定目的与依据

为规范全院诊疗环境清洁消毒、器械消毒灭菌、消毒效果监测的标准化管理，统一监测范围、频次、方法、判定标准与整改流程，精准把控院感风险源头，杜绝因环境、物表、器械消毒灭菌不达标导致的医院感染、交叉感染及聚集性感染事件，保障医患诊疗安全，依据《消毒管理办法》《医疗机构消毒技术规范（WS/T367—2012）》《医疗机构环境表面清洁与消毒管理标准（WS/T512—2025）》《医疗机构重点部门感染预防与控制通用标准（WS/T860—2025）》《医院消毒卫生标准（GB15982）》《三级医院评审标准（2022年版）》等法规规范，结合本院YG系列院感管理制度体系，制定本制度。

第二条适用范围

本制度适用于全院所有临床科室、医技科室、重点院感部门及公共诊疗区域的环境空气、物体表面、医护人员手、诊疗器械、消毒设备、消毒剂、灭菌剂的消毒灭菌效果监测工作；覆盖常规监测、定期抽检、专项监测、暴发后溯源监测、设备维保监测、不合格结果处置全流程，适用于院感管理科、检验科、消毒供应中心、各临床医技科室及所有从事清洁、消毒、灭菌、采样监测的工作人员。

第三条核心管理原则

全院环境及消毒灭菌监测工作严格遵循依法依规、全覆盖监测、分级分类、定期常态化、精准溯源、超标闭环、持续改进、全程可溯的原则，坚持“日常自查+定期抽检+专