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消化道支架置入外科知情同意书

患者姓名：______性别：______年龄：______病案号：______床号：______

联系地址：______联系电话：______紧急联系人：______与患者关系：______联系电话：______

临床诊断：______消化道病变部位：□食管□贲门□幽门□十二指肠□结肠□直肠

术前狭窄程度：______（根据食管/胃肠道造影狭窄段直径评估：轻度狭窄50%管腔阻塞、中度50%-75%、重度75%）狭窄段长度：______cm

是否合并瘘：□是□否瘘口类型：□食管-气管瘘□食管-纵隔瘘□胃肠道吻合口瘘□其他：______

一、疾病概况与治疗必要性说明

您目前经影像学（消化道造影/CT）、内镜检查确诊为消化道病变，该病变已导致______（吞咽困难/进食梗阻/呕吐/排便障碍/消化道瘘继发感染/营养不良等）临床症状，若不及时干预，后续可能出现以下不良预后：

1.完全性消化道梗阻：食管/贲门狭窄进展至重度时将无法进食水，患者短期内出现水电解质紊乱、重度营养不良，体重30天内下降超过5%的风险达82%，6个月内营养不良相关死亡率可达45%；幽门/十二指肠梗阻可导致反复呕吐、胃扩张，长期无法经口进食将显著降低生活质量，静脉营养相关感染、肝功能损伤并发症发生率年均32%；结直肠梗阻可诱发急性结肠扩张、肠穿孔，