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病历书写基本规范

一、病历书写基本通用要求

（一）书写主体资质要求

病历书写必须由取得医师执业资格、并在本医疗机构注册的医务人员完成。符合资质的进修医务人员，由所在科室认定其书写资格后可独立书写病历；实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，必须经本医疗机构注册的执业医师审阅、修改并签名确认后方可生效。任何未取得合法资质的人员不得独立书写具有法律效力的病历文书。

（二）核心内容要求

病历书写必须遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则，内容必须与患者实际病情一致，不得臆断症状、体征与诊断，严禁任何形式的伪造、篡改、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历行为。描述内容应当重点突出、条理清晰，使用公认的