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2026年度医保基金规范使用考核实施方案

一、考核目标

本次医保基金规范使用考核以压实定点医药机构主体责任、守护医保基金安全为核心目标，通过量化考核精准排查定点医药机构基金使用风险漏洞，推动定点医药机构建立健全基金使用内部管理制度，规范诊疗、收费、结算全流程行为，实现2026年度全市定点医药机构基金使用违规率控制在3%以内，医保基金不合理支出较2025年度下降15%以上，群众对医保基金使用满意度提升至90%以上，构建“不敢违规、不能违规、不想违规”的长效监管机制，保障医保基金可持续运行。

二、考核范围

本次考核覆盖本市行政区域内所有基本医疗保险（含职工医保、居民医保）定点医药机构，其中：定点医疗机构1247家，包括三级医院28家、二级医院65家、一级医院172家、未定级医疗机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院）632家、专科门诊部/诊所350家；定点零售药店2319家，合计考核覆盖对象3566家。所有纳入医保定点协议管理满6个月的医药机构全部纳入本次考核范围，新增定点未满6个月的医药机构纳入常规督导，不参与本次年度考核评分。

三、考核组织与时间安排

（一）组织架构

成立由市医疗保障局牵头，市卫生健康委员会、市市场监督管理局、市财政局、市审计局共同参与的2026年度医保基金规范使用考核工作领导小组，领导小组下设办公室设在市医保局基金监管科，具体负责考核工作统筹、方案制定、现场核查、结