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养老院饮用水安全入住老人问卷

尊敬的入住长辈：

饮用水安全直接关系到每一位入住长辈的身体健康与生活质量，为全面掌握我院饮用水供应、水质感知、饮水安全保障等各环节实际状况，排查潜在安全风险，优化我院饮用水安全管理服务，特组织本次问卷调查。本次问卷采用匿名形式，所有数据仅用于饮用水安全管理改进，请您根据自身实际饮水体验填写，感谢您的配合与支持。

一、基础信息题

请您根据自身实际情况填写以下内容：

1.您的年龄区间是？

□60-69周岁□70-79周岁□80-89周岁□90周岁及以上

2.您入住本院的时长是？

□不足1年□1-3年□3-5年□5年及以上

3.您日常主要的饮水来源是？（可多选）

□养老院统一供应的直饮水□养老院统一供应的开水房开水□自己或家属携带的瓶装矿泉水□自己或家属携带的桶装水□其他________（请注明）

4.您日常平均每日的饮水量大概是？

□不足1000ml□1000-1500ml□1500-2000ml□2000ml及以上

5.您是否患有慢性基础性疾病？（如糖尿病、高血压、肠胃疾病、肾功能不全等）

□是（请注明主要疾病类型________）□否

二、饮用水感官体验与使用感受题

请您根据日常饮用体验回答以下问题：

6.您对养老院供应饮用水的肉眼观感评价是？

□清澈透明，无任何杂质、悬浮