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肺栓塞介入溶栓取栓术知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____科室：____床号：____住院号：__________

临床诊断：肺栓塞（□高危□中高危□中低危□低危）危险分层依据：□血流动力学不稳定□心肌肌钙蛋白升高□右心室功能不全□其他________________

病情患者因____________________入院，经CT肺动脉造影/核素肺通气灌注扫描/肺动脉造影确诊为肺栓塞，栓塞部位：____________________，肺动脉收缩压：____mmHg，目前情况：____________________，经多学科评估，拟行介入溶栓取栓术。

一、疾病背景与治疗方案说明

1.肺栓塞（PE）是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉主干或分支引发的肺循环和右心功能障碍临床综合征，其年发病率为39-115/10万，居心血管疾病死亡原因第三位，仅次于冠心病和脑卒中。其中高危肺栓塞（定义为收缩压＜90mmHg或较基础值下降≥40mmHg持续15分钟以上，排除心律失常、低血容量、脓毒症等其他原因）急性期病死率可达15%以上，中高危肺栓塞（右心室功能不全+心肌损伤标志物升高）30天病死率可达3%-15%，若未及时干预，约15%的中高危患者会进展为血流动力学不稳定，死亡风险显著升高。

2.目前肺栓塞的标准治疗手段包括抗凝、全身溶栓、外科血