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肺功能检查同意书范本

一、受检者基本信息

姓名：______性别：□男□女年龄：______岁住院号/门诊号：______

床位号：______联系电话：______临床诊断：____________________

拟检查项目：□常规肺通气功能+肺容积测定□支气管舒张试验□支气管激发试验□肺弥散功能测定□运动心肺功能测定□呼出气一氧化氮(FeNO)测定□床旁肺功能监测□其他：____________________

医师知情告知：作为您的主管操作医师，我已充分评估您的病情和检查适应症，根据您的诊疗需求拟安排上述肺功能检查，现将本次检查所有相关信息全面告知，请您及家属充分理解后自主决定是否同意接受检查：

（一）肺功能检查概述及本次检查目的

肺功能检查是呼吸系统疾病领域核心的功能学检查方法，通过专业肺功能仪检测受检者呼吸过程中气道气流流量、肺内容积变化、肺泡气体交换效率、运动状态下心肺协同功能等数十项核心指标，以此准确评估呼吸系统功能状态，在疾病诊断、病情分级、疗效监测、手术风险评估等环节均具有不可替代的价值，目前无法被胸部CT、胸片等结构影像学检查完全替代。

结合您的具体病情，本次安排肺功能检查的核心目的为：____________________________________（医师填写具体目的，如：明确咳嗽变异性哮喘诊断、评估COPD严重程度、胸外科术