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病历复印调取委托书

委托人（患者本人）：____________________

性别：□男□女

民族：____________________

身份证号码：___________________________

出生日期：______年______月______日

联系电话：____________________

现住址：____________________________________________________________________

户籍地址：__________________________________________________________________

诊疗信息：

就诊医疗机构名称：__________________________________________________________

就诊科室：____________________

住院/门诊号：____________________

入院日期：______年______月______日

出院日期：______年______月______日（门诊就诊患者无需填写）

诊断结论：__________________________________________________________________

受托人：____________________

性别：