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病历书写与病案管理制度

第一章总则

第一条为规范医疗机构病历书写行为，提高病案管理质量，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，根据《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》等法律法规及规范性文件，结合医疗机构实际运营情况，制定本制度。

第二条本制度适用于各级各类医疗机构的病历书写、病案管理及相关工作，涉及的医务人员包括医师、护士、药学人员、医技人员、行政管理人员等所有参与病历书写、使用、管理的人员。

第三条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病案是指完成诊疗活动、经过整理归档后的病历，是医疗机构重要的医疗信息档案，具备医疗、科研、教学、管理、法律等多重价值。

第四条医疗机构是病历书写与病案管理的责任主体，法定代表人或主要负责人为第一责任人，分管医疗工作的负责人为直接责任人，各临床科室、医技科室、病案管理部门、信息管理部门等为具体执行部门，医务人员对其书写的病历内容真实性、准确性、完整性负责。

第五条病历书写与病案管理工作应当坚持“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的原则，严格遵守医疗质量安全核心制度，符合行业标准与规范要求。

第二章病历书写基本要求

第六条病历书写人员资质要求：

1.住院病历由取得相应执业资质的经治医师书