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2026年度医保拒付问题整改考核实施方案

一、工作目标

本次医保拒付问题整改考核以规范医疗服务行为、压降不合理拒付率、保障医保基金安全、提升医疗机构医保管理效能为核心目标，具体分解为：

1.2026年度医疗机构整体医保拒付率较2025年度下降不低于15%，其中不合理拒付占比降至拒付总额的10%以内；

2.实现医保拒付问题台账销号率100%，2025年度遗留存量拒付问题整改完成率达到100%；

3.建立“事前预警、事中管控、事后追溯”的全链条医保费用管理机制，各临床科室医保专（兼）职管理员培训覆盖率达到100%，考核合格率不低于95%；

4.推动合理诊疗、合规收费，实现医保基金使用效率提升，参保人员就医满意度提高不低于5个百分点。

二、考核对象

本次考核覆盖院内所有涉及医保基金使用的部门及临床科室，具体包括：

1.临床科室：全院32个住院科室、18个门诊科室、4个医技检查科室；

2.职能管理部门：医保办、医务部、护理部、信息科、财务科、物价科、药剂科；

3.重点专项考核对象：2025年度拒付额排名前10的科室（心血管内科、神经内科、骨科、肿瘤科、呼吸与危重症医学科、消化内科、神经外科、普外科、内分泌科、老年医学科），以及拒付率超过10%的5个科室，列为本次整改考核的重点监控对象。

三、拒付问题分类及整改责任分工

结合2025年度我市医保部门反馈的1286.42万元拒付数