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2026年医疗文书书写质控计划

一、质控目标

本计划以《病历书写基本规范（2010版）》《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《电子病历应用管理规范（试行）》及2025年国家卫健委最新修订的《医疗质量安全核心制度落实指南》为核心依据，通过全流程、全要素、分层级的质量管控，实现年度医疗文书质量核心指标达标：

1.终末病案甲级率≥95%，乙级率≤5%，丙级病案零发生；

2.运行病历时限性合规率≥98%，其中入院记录24小时完成率100%、首次病程记录8小时完成率100%、急诊抢救记录6小时内补记完成率100%、手术记录术后24小时完成率100%、出院记录24小时完成率100%；

3.核心文书内容准确率≥97%，其中诊断依据匹配度≥98%、医嘱与病程记录一致性≥97%、知情告知文书签署完整率≥99%；

4.电子病历系统操作合规率≥99%，杜绝复制粘贴错误、超时修改、权限冒用三类高频问题；

5.年度医疗文书相关医疗纠纷投诉量较2025年下降30%，因病历缺陷导致的司法鉴定不利事件零发生。

二、质控组织架构与职责分工

（一）院级医疗文书质控委员会

由分管医疗副院长任主任，医务部主任、病案科主任任副主任，成员涵盖各临床科室主任、护理部主任、信息科主任、医保科主任、法务专员各1名，核心职责：

1.审定年度质控方案、考核标准及奖惩细则，每季度召开1次专项会议，研判全院医疗文书质量趋势