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病区手卫生执行监督管理制度及工作流程

一、监督管理组织体系与职责

（一）组织架构

建立医院-科室-病区三级手卫生执行监督管理网络：

1.医院感控管理委员会：统筹全院手卫生管理工作，审批手卫生监督年度计划、考核标准与奖惩方案，每季度召开1次手卫生管理专题会议，研究解决监督执行中存在的问题，保障手卫生设施配置经费到位率100%。

2.医院感染管理科（以下简称院感科）：作为日常监督管理牵头部门，配备专职手卫生督导员≥2名，负责制定全院手卫生执行监督细则、培训计划，开展每月至少1次的全院病区手卫生抽样督查，每季度汇总分析监督数据，向医院感控管理委员会提交质量改进报告，指导科室开展手卫生质量持续改进