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病历书写与质控管理实施细则

第一章总则

第一条制定依据

为规范医疗机构病历书写行为，强化病历质量全程管控，保障医疗质量安全，维护医患双方合法权益，依据《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构管理条例》《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》《医疗质量控制中心管理办法》等法律法规及规范性文件，结合各级各类医疗机构临床工作实际，制定本细则。

第二条适用范围

本细则适用于全国各级各类综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构、急救中心（站）等开展医疗服务活动的医疗机构，中医、中西医结合、民族医医疗机构病历书写与质控管理可参照本细则，并结合中医药相关管理规范执行。

第三条基本原则

病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的核心原则；病历质控管理应当坚持“全程覆盖、分级负责、动态管控、持续改进”的原则，将病历质量管控嵌入医疗服务全流程，实现事前规范指引、事中实时监控、事后追溯改进的闭环管理。

第二章病历书写基本要求

第四条书写人员资质

1.病历应当由取得相应执业资格并在本医疗机构注册的执业医师、执业助理医师、护士、药学技术人员、医技人员等卫生技术人员书写，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

2.进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后，可独立书写病历。

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