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检验批质量验收记录编号：

工程名称

分项工程名称

验收部位

施工单位

专业工长(施工员)

项目经理

分包单位

分包项目经理

施工班组长

施工执行标准名称及编号

质量验收规范的规定

施工单位自检记录

监理(建设)单位验收记录

主控项目

1

2

3

4

5

一般项目

1

2

3

4

5

施工操作依据

质量检查记录(质量证明文件)

施工单位

检查结果评定

项目专业质量检查员：项目专业技术负责人：

年月日

监理（建设）

专业监理工程师：

单位验收结论

（建设单位项目专业技术负责人）

年月日

注：本表由施工项目专业质量检查员填写，专业监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量（技术）负责人等进行验收；质量检查记录（质量证明文件）填写在表D.0.1的附表中。