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去下颌袋手术知情同意书

本人_________（患者姓名），性别____，年龄____，身份证号：________________________，联系电话：________________________，住址：____________________________________，因自觉下睑袋（下颌袋）外观影响面部美观，经自行了解后主动到_________（医疗机构名称）_________科就诊，经医师诊断为_________（下颌袋分型：脂肪膨出型/皮肤松弛型/混合型/下颌缘松弛伴囊袋样增生型），拟于______年______月______日在______麻醉（局部浸润麻醉/神经阻滞麻醉/基础强化麻醉/全身麻醉）下行去下颌袋手术治疗。

医师已就本次手术的相关情况向本人进行了充分、详细的告知，本人已认真听取、阅读并完全理解所有告知内容，对手术相关的获益、风险以及并发症等所有情况均已知晓，经本人及家属慎重考虑，自愿签署本知情同意书。

一、手术基本情况告知

1.下颌袋的形成原因与手术方案选择

下颌袋是下睑下方至下颌缘区域的软组织松弛下垂、脂肪异常堆积形成的囊袋状突起，其形成原因包括：①自然衰老：随着年龄增长（≥35岁后皮肤软组织松弛速率逐年升高，60岁以上人群松弛程度较30岁升高约47%），皮肤胶原纤维弹性下降、SMAS（表浅肌肉腱膜系统）松弛，导致局部软组织下移堆积；②脂肪代