病危知情告知书.docx

病危知情告知书

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：__________民族：__________

身份证号：__________________________病案号：__________床号：__________

入院时间：______年____月____日____时____分病危告知时间：______年____月____日____时____分

诊断单位：__________________________主管医师：__________上级医师：__________

联系家属姓名：__________与患者关系：__________身份证号：______