2026-2028年内科出院患者3个月全程随访护理三年行动计划.docx

2026-2028年内科出院患者3个月全程随访护理三年行动计划

一、行动背景

内科慢性病患者占出院群体62.7%，其中心血管疾病、呼吸系统疾病、代谢性疾病患者出院后3个月内再入院率达18.2%，远高于外科同期8.9%的水平。据本院2023-2025年出院患者随访数据统计，当前随访存在四方面核心问题：一是随访覆盖率低，仅41.3%的内科出院患者获得规范随访，慢性病高危群体覆盖率仅35.8%；二是随访内容同质化不足，不同责任护士随访项目偏差率达32.1%，非医疗需求响应率仅27.9%；三是随访衔接断层，出院指导与居家护理内容匹配度仅46.2%，异常指标干预响应平均耗时28.7小时；四是随访效果不明