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2026-2028年护理文书书写质量规范化三年行动计划

一、行动背景

护理文书是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，涵盖体温单、医嘱单、护理记录单、护理评估单、健康教育单、护理计划单等核心内容，是病历的重要组成部分，兼具临床诊疗参考、医疗纠纷举证、护理质量评价、护理科研支撑等多重价值。近年来，随着《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》《全国护理事业发展规划（2021-2025年）》等法规政策落地，各级医疗机构护理文书书写质量整体提升，但仍存在多维度共性问题：

1.准确性缺陷：2025年全国二级以上医疗机构护理质量抽样调查显示，护理文书记录与医疗记录不一致率