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2026年外科病史采集试题及答案

一、患者，男性，38岁，因“车祸后左上腹疼痛4小时，伴头晕、心悸1小时”就诊。请围绕主诉，设计病史采集的主要内容。

答案：

1.主诉核实与一般信息：确认主诉准确性（疼痛起始时间、部位是否为持续性左上腹，头晕心悸是否为新发症状）；记录患者生命体征（就诊时血压、心率、呼吸频率），是否有急诊初步处理（如补液、止血）。

2.现病史重点采集：

（1）受伤机制：车祸具体情况（车速约多少？撞击方向：左侧、前方或侧方？患者在车内位置：驾驶位/副驾？是否系安全带？撞击瞬间身体体位：是否前倾、左侧受力？）；是否有二次撞击（如腹部撞击方向盘）；有无玻璃碎片等异物穿透腹部可能。

（2）疼痛特征：初始疼痛部位（是否为左上腹，或起始于其他部位后转移？）；性质（锐痛/钝痛/撕裂样？）；程度（VAS评分0-10分？）；是否向肩背部放射（左肩为主？）；疼痛是否随体位改变加重（如左侧卧位）；是否有阵发性加剧或持续加重。

（3）伴随症状演变：头晕心悸的起始时间（是否与疼痛加重同步？）；是否伴黑朦、晕厥（持续时间？）；有无恶心、呕吐（次数、量、内容物：胃内容物/胆汁/咖啡样物？）；有无腹胀、肛门排气排便情况（是否停止排气？）；是否有发热（体温峰值？）；有无血尿、排尿困难（提示泌尿系损伤）。

（4）伤后处理：是否在院外接受治疗（如止血药、止痛药使用时间及种类？）