麻醉药品、第一类精神药品使用治疗知情同意书.docxVIP

麻醉药品、第一类精神药品使用治疗知情同意书

医疗机构名称：___________________________

科室：___________________________

住院/门诊号：___________________________

患者姓名：___________性别：____年龄：____身份证号：___________________________

住址：___________________________联系电话：___________________________

监护人/委托代理人姓名：___________与患者关系：___________身份证号：___________________________联系电话：___________________________

诊断：___________________________

为规范麻醉药品、第一类精神药品（以下简称“麻精一药品”）的临床合理使用，保障患者用药安全、维护患者合法权益，根据《中华人民共和国药品管理法》《麻醉药品和精神药品管理条例》《处方管理办法》《癌症疼痛诊疗规范》《麻醉药品临床应用指导原则》《精神药品临床应用指导原则》等法律法规及诊疗规范要求，医疗机构就麻精一药品使用的相关事项向患者及家属/委托代理人充分告知，患者及家属/委托代理人在充分理解以下内容的基础上，自主决定