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麻醉药品使用知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：______身份证号：________________________

病案号：__________科室：__________床号：______联系电话：________________________

住址：________________________________________________________________________

诊断：________________________________________________________________________

拟实施治疗/操作名称：□手术治疗□有创检查□急性疼痛治疗□慢性癌痛治疗□其他：__________

告知方：______医院麻醉科/疼痛科医师签名：__________执业证书编号：__________告知日期：______年____月____日____时____分

一、麻醉药品使用的前提与合法性说明

1.本次使用麻醉药品严格符合《中华人民共和国药品管理法》《麻醉药品和精神药品管理条例》《麻醉药品临床应用指导原则》《癌症疼痛诊疗规范（2018年版）》《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》等国家法律法规及行业规范要求，所有药品均从国家批准的正规渠道采购，处方医师具备麻