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2026年等级医院评审自评报告

2026年3月15日至4月20日，本院严格对照《三级综合医院评审标准（2022年版）》《三级医院评审办法（2023年修订）》及省卫生健康委2026年等级医院评审工作部署，成立由党委书记、院长任双组长的等级评审自评工作领导小组，下设综合管理、医疗质量、药事管理、护理院感、教学科研、后勤保障6个专项自评组，抽调行政、临床、医技、后勤等岗位骨干127人，以“条款全覆盖、数据可溯源、问题零隐瞒”为原则，通过资料查阅、现场核查、人员访谈、病例回溯、应急演练、数据比对6种方式，对全部672项评审条款逐一开展拉网式自评，其中核心条款183项达标率97.8%，一般条款326项达标率95.1%，可选条款163项达标率89.6%，累计梳理各类问题112项，其中立即整改类47项、限期整改类53项、长期推进类12项，截至2026年4月25日已完成整改69项，整改完成率61.6%，整体自评得分942.7分，达到三级甲等综合医院评审申报基本要求。

党建与行风建设

落实党委领导下的院长负责制，修订《党委会议事规则》《院长办公会议事规则》，明确“三重一大”决策事项清单，2023-2025年累计召开党委会187次，研究“三重一大”事项324项，其中重大决策76项、重要人事任免89项、重大项目安排67项、大额度资金使用92项，决策程序合规率100%。实施“双带头人”培育工程，全院32个