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适老化改造需求调查问卷

为全面了解老年群体在居住环境中的实际需求与困难，我们特此开展本次适老化改造需求调查。您的宝贵意见将帮助我们精准识别改造重点，为制定科学、人性化的改造方案提供关键依据。本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于统计分析，我们将严格遵守保密原则，请您根据自身实际情况放心填写。

第一部分：基本信息与居住状况

1.您的年龄段是？

60-69岁

70-79岁

80岁及以上

2.您目前主要的居住形态是？

独居

仅与配偶同住

与子女（孙辈）同住

其他（请注明：________）

3.您目前居住的房屋建筑类型是？

老旧小区（无电梯多层住宅）

新建小区（带电梯高层/小高层）

平房或院落

其他（请注明：________）

4.您在现居住地已居住的年限是？

5年以下

5-15年

15-30年

30年以上

第二部分：日常生活能力与健康状况自评

本部分旨在了解您在日常生活中自主完成各项活动的情况，请根据过去一个月的实际感受选择。

5.行动与移动能力

在室内（如房间之间）走动是否感到困难？

毫无困难

稍有困难，但可独立完成

比较困难，偶尔需要借助家具或他人帮助

非常困难，主要依靠辅助器具或他人

上下楼梯（如有）是否感到困难？

无楼梯或不涉及

毫无困难

稍有困难，需扶扶手或缓慢进行

比较困难，中途需要休息

非常困难，几乎无法自行上下

从座椅或床上起身是否感到费力？

毫不费力

稍有费力，可独立完成