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医保DRG付费医院管理指南（2026版）

随着我国医疗保障制度改革的纵深推进，以按疾病诊断相关分组（DRG）为主的支付方式改革已全面进入成熟运行与精细化管理的崭新阶段。2026年，医保支付改革将从“模拟运行、全覆盖”向“价值医疗、提质增效”的高质量发展目标迈进。本指南旨在为医院管理者提供一套系统化、标准化且具备前瞻性的DRG付费管理策略，帮助医疗机构在保障医疗质量安全的前提下，优化成本结构，提升运营效率，实现医保合规与医院发展的双赢。

一、DRG付费下的医院顶层设计与管理架构转型

面对DRG付费的常态化，医院必须打破传统的行政化管理壁垒，建立以“价值医疗”为核心的运营管理体系。这不仅仅是财务部门的核算变革，更是涉及全院医疗、护理、药学、信息、病案等多部门联动的系统性工程。

1.1建立扁平化、跨部门的DRG运营指挥中心

医院应成立由院长任组长的DRG付费改革领导小组，下设DRG运营管理办公室（简称“DRG办”）。该办公室不应挂靠在单一职能科室，而应作为独立的实体运营部门，直接对院长负责。其核心职能包括：全院DRG数据监测、绩效评价方案制定、临床路径与DRG分组对接、医保政策解读与反馈。

组织架构职责分工表：

责任部门

核心职责

关键KPI指标

DRG运营办

数据统筹、盈亏分析、绩效方案落地、跨部门协调

全院CMI值、DRG结余率、平均住院日

医务部

医疗质量监管、临床路径优化、诊