部分肝脏切除手术知情同意书.docx

部分肝脏切除手术知情同意书

一、患者基本信息与病情概述

姓名：________性别：____年龄：____体重：____kg身高：____cmBMI：____

住院号：________床号：____联系人姓名：________与患者关系：________

联系电话：________常住地址：________

术前诊断：

□原发性肝细胞癌，肿瘤大小：____cm×____cm×____cm，病灶数量：____个，位置：____肝段（Couinaud分段法：Ⅰ段/Ⅱ段/Ⅲ段/Ⅳa段/Ⅳb段/Ⅴ段/Ⅵ段/Ⅶ段/Ⅷ段），合并：□肝硬化（Child-Pugh分级：A级/B级/C级）□