基层家庭医生慢病综合干预指南.docx

基层家庭医生慢病综合干预指南

一、适用人群与干预目标

本指南适用于基层医疗卫生机构执业的家庭医生、助理全科医生、乡村医生开展高血压、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、脑卒中四类常见慢病的综合干预服务，覆盖辖区内18岁以上确诊慢病患者、高危人群（高血压高危：收缩压130-139mmHg/舒张压85-89mmHg、BMI≥24kg/㎡、男性腰围≥90cm女性≥85cm、长期过量饮酒、家族史；糖尿病高危：空腹血糖受损（6.1mmol/L≤FBG7.0mmol/L）、糖耐量异常（7.8mmol/L≤2hPG11.1mmol/L）、BMI≥24、中心型肥胖、糖尿病家族史、高血压/血脂异常/心脑血