基层慢病随访规范化实践指南.docx

基层慢病随访规范化实践指南

一、随访基础管理规范

（一）服务对象界定

基层慢病随访服务覆盖四类法定管理对象：1.辖区内常住居民（居住满6个月及以上）中，经二级及以上医疗机构确诊的原发性高血压、2型糖尿病患者；2.确诊的脑卒中、冠心病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、严重精神障碍患者；3.辖区35岁及以上首诊发现的高危人群（高血压高危：收缩压130~139mmHg/舒张压85~89mmHg、BMI≥24kg/㎡、男性腰围≥90cm女性≥85cm、高血压家族史、长期过量饮酒/每日吸烟≥20支；糖尿病高危：空腹血糖6.1~6.9mmol/L、糖耐量减低、BMI≥24kg/㎡、糖尿病家族史、妊娠糖尿病史