基层慢病随访规范化干预指南.docx

基层慢病随访规范化干预指南

一、随访对象与分级管理

本指南适用基层医疗卫生机构管辖范围内，确诊的原发性高血压、2型糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、严重精神障碍6类常见慢性疾病常住居民，按照疾病危险分层实施分级随访管理，具体分层标准与随访频率如下：

疾病类型

低危分层

中危分层

高危/很高危分层

原发性高血压

1级高血压（收缩压140-159mmHg/舒张压90-99mmHg），无其他危险因素，无靶器官损害，无临床合并症

1级高血压合并1-2个危险因素，或2级高血压（收缩压160-179mmHg/舒张压100-109mmHg）不合并或合并0-2个危险因素

3级高血压（收缩压