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老年多重慢病随访管理实践指南

一、适用范围与核心定义

本指南适用于基层医疗卫生机构、二级及以上医院慢病管理科室、长期护理机构中开展老年多重慢病（Multimorbidity,MM）随访管理的医务人员、健康管理师及护理人员，服务对象为年龄≥65岁、同时患有2种及以上慢性非传染性疾病的老年人，不含终末期恶性肿瘤等仅需姑息治疗的患者。

根据《中国老年多重慢病管理专家共识（2022）》定义，老年多重慢病指同时存在2种及以上慢性疾病，包括心脑血管疾病、代谢性疾病、慢性呼吸系统疾病、慢性肾脏疾病、骨关节疾病、神经精神疾病等。我国≥65岁老年人多重慢病患病率达68.3%，其中≥80岁高龄人群患病率超过85%，多重慢病导致老年人群跌倒风险升高2.3倍、失能风险升高3.1倍、全因死亡率升高1.8倍，规范的随访管理可降低19%的再住院率与15%的死亡率，是老年健康服务的核心内容。

二、首次随访评估规范

（一）基线信息采集

首次随访需完成全维度基线信息采集，所有数据需纳入居民健康档案统一管理，核心采集内容包括：

1.疾病清单：逐类梳理确诊疾病，标注首次确诊时间、确诊机构、当前治疗方案，明确优先处理的核心疾病。例如：冠心病（PCI术后2019年）、2型糖尿病（2015年）、高血压3级（很高危，2010年）、膝骨关节炎（2018年），优先核心疾病为心脑血管疾病。

2.用药清单：包含处方药、非处方药、中