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老年多重慢病综合诊疗方案（2026年版）

一、适用人群与筛查评估规范

本方案适用年龄≥65周岁，同时合并2种及以上慢性非传染性疾病的老年人群，包含多病共存、共病合并老年综合征两类核心场景。据2025年国家卫健委第四次中国老年慢性病及其危险因素监测数据显示，我国65岁以上老年人群多重慢病患病率达75.8%，其中同时患3种及以上慢病的人群占比达41.2%，本方案针对临床诊疗痛点，围绕共病管理的全流程制定标准化操作规范。

（一）初筛与分层分型

1.初筛流程：所有首诊老年患者均需完成慢病初筛，采用《老年共病初筛问卷》结合既往病历核对，确认慢病种类：包含确诊的高血压、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、冠心病、慢性心力衰竭、脑血管疾病、慢性肾脏病、骨关节炎、恶性肿瘤、认知障碍、抑郁障碍、慢性失眠等12类优先管理慢病，累计≥2种即可纳入多重慢病管理。

2.风险分层：基于年龄、慢病数量、功能状态、预后风险完成分层，分层标准如下：

分层

判定标准

占比（2025全国样本）

管理优先级

低危

年龄75岁，慢病2~3种，日常生活能力（ADL）评分100分，无器官功能衰竭，预期寿命10年

28.5%

常规管理

中危

年龄75~84岁，慢病3~4种，ADL评分80~95分，1个器官轻度损伤，预期寿命5~10年

46.2%

强化管理

高危

年龄≥85岁，慢病≥5种，ADL评分80分，合并2个及以上