慢性病远程健康随访干预指南.docx

慢性病远程健康随访干预指南

一、适用范围与核心目标

本指南适用于二级及以上医院慢性病管理中心、社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗卫生机构，以及开展慢性病远程健康管理的互联网医疗服务平台，主要服务对象为确诊原发性高血压、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、冠心病稳定期这四类高发慢性病的18岁及以上居家患者，也可为其他慢性疾病远程随访提供参考。

核心目标为：通过规范化远程随访干预，将慢性病患者血压控制达标率提升至60%以上、空腹血糖控制达标率提升至55%以上、COPD患者急性加重年住院率降低15%以上、冠心病患者不良心血管事件发生率降低10%以上，最终降低慢性病患者致残率、致死率，提高患