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慢病家庭签约健康管理实践指南

一、慢病家庭签约健康管理核心定义与适用范围

慢病全称为慢性非传染性疾病，具有发病率高、病程长、病情迁延不愈、病因复杂、对健康影响持续等特征，我国当前排名前五的高发慢病为高血压、2型糖尿病、冠心病、脑卒中后遗症、慢性阻塞性肺疾病（COPD），根据国家卫生健康委员会2023年发布的《中国居民慢性病与营养监测报告》，我国18岁及以上人群高血压患病率为27.5%，2型糖尿病患病率为11.9%，慢病导致的死亡占总死亡人数的88.5%，疾病负担占总疾病负担的70%以上。

家庭医生签约健康管理是指以基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心/站、乡镇卫生院/村卫生室）为主体，由家庭医生