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老年多重慢病随访干预指南

一、适用范围与核心定义

本指南适用于基层医疗卫生机构、二级及以上医院老年医学科、慢病管理中心开展社区居家、养老机构居住的65岁及以上老年人群多重慢病随访干预工作，核心定义参考《中国老年高血压防治指南（2023版）》《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》及《老年多重用药安全管理中国专家共识（2023）》：老年多重慢病指65岁及以上老年人同时患2种及以上慢性疾病，包括高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、慢性肾脏疾病（CKD）、骨关节炎、阿尔茨海默病等慢性非传染性疾病，以及持续存在的传染性疾病如慢性乙型肝炎；其中合并5种及以上慢病定义为“超高龄多重慢病”，是随访干预的高优先级人群。据2023年国家卫生健康委发布的《中国老年健康与养老服务监测报告》数据显示，我国65岁及以上老年人中，多重慢病患病率达68.3%，其中65~74岁组患病率为58.1%，75~84岁组为73.6%，85岁及以上组达81.2%，超过40%的多重慢病老年人同时使用5种及以上药物（即多重用药），药物不良事件发生率较单一慢病老年人群升高4.7倍，因此规范的随访干预是降低老年多重慢病人群不良事件风险、提高生存质量的核心措施。

二、随访前准备

（一）基线信息建档

首次开展随访前需完成完整基线信息采集，建立电子健康档案，核心内容包括：

1.疾病信息：所有确诊慢性疾病的诊断