跌倒坠床护理质控分析及整改个案.pdfVIP

老年患者跌倒坠床理质控分析与整改个案

一、病例概况

患者张XX，女，82岁，因“右侧股骨颈骨折术后1月”于2025年10月12

日入院。患者既往有高血压病史20年，糖尿病史15年，长期服用降压药及降糖

药，近期因术后活动不便长期卧床。入院评估时，采用Morse跌倒评估量表评分

75分，属于高风险跌倒人群。患者于10月15日凌晨3:20自行翻身时不慎从

床上坠落，导致左侧额部皮肤擦伤、左上肢软组织挫伤，经检查未发现骨折及颅内

损伤。

二、跌倒坠床事件经过

1.事件发生时间：2025年10月15日3:20

2.事件经过：患者因夜间口渴，自行起身欲取床头柜水杯，因术后右侧

肢体活动受限，翻身时重心不稳，从床沿滑落至地面。护士巡视病房时发现

患者倒在床旁，立即通知医生进行检查。

3.损伤情况：左侧额部皮肤擦伤约2cm×1cm，左上肢肘部软组织肿

胀，无活动性出血。经头颅CT及左上肢X线检查，未见明显异常。

三、护理质控分析

（一）风险评估不足

1.评估工具使用不规范：护士在入院时虽使用Morse量表评分，但未

针对患者术后肢体活动障碍、夜