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(2026年)超药品说明书用药知情同意书

患者姓名______，性别______，年龄______，病历号______，就诊科室______，临床诊断______，因病情治疗需要，拟使用______（药品通用名：______，商品名：______，剂型：______，规格：______，生产企业：______）进行超药品说明书用药治疗。为保障您的合法权益，确保您充分了解该治疗方案的相关信息，特向您及家属进行如下详细说明，请您认真阅读并充分理解后签署本知情同意书。

一、超说明书用药具体内容

1.1药品获批法定说明书核心内容

根据国家药品监督管理局（NMPA）批准的该药品最新法定说明书（2025年10月修订版），其核心内容如下：

?获批适应症：______（例如：用于治疗EGFRexon19缺失或exon21L858R突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者）；

?获批用法用量：______（例如：推荐剂量为80mg，每日一次口服，直至疾病进展或出现不可耐受的毒性）；

?获批给药途径：______（例如：口服）；

?获批疗程：______（例如：持续用药至疾病进展或不可耐受）。

1.2拟实施的超说明书用药方案

经医疗团队综合评估您的病情、身体状况及循证医学证据后，拟实施的超说明书用药方案具体如下：

?超说明书适应症：______（例如：用于EGFRexon19缺失