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9月份病历质控检查持续改进PDCA

一、Plan（计划阶段）

（一）背景分析与问题梳理

医疗质量是医院发展的生命线，而病历作为医疗行为的原始记录和法律依据，其书写质量直接反映了医院的医疗水平和管理能力。为持续提升我院病历书写内涵质量，保障医疗安全，规范医疗行为，我们于9月份开展了例行病历质控检查。通过对前期病历质控数据的回顾及日常工作中发现的薄弱环节进行梳理，我们注意到部分科室在病历完成及时性、记录规范性、三级查房内涵、以及医嘱与病程记录的一致性等方面仍存在提升空间。这些问题不仅可能影响医疗质量评估，更对患者安全构成潜在风险。因此，针对9月份的病历质控，我们将重点聚焦于这些突出问题，制定专项改进计划。

（二）目标设定

本次9月份病历质控检查持续改进的核心目标是：通过系统性的检查、反馈与整改，显著提升病历书写的及时性与完整性，强化三级查房记录的规范性与专业性，减少关键医疗文书的书写缺陷率，确保医疗记录的真实性、准确性和逻辑性，最终达到提升整体医疗质量、保障医疗安全的目的。具体而言，力争使运行病历的及时完成率提升，终末病历的甲级率达到预定标准，重点缺陷项目数量较上月有明显下降。

（三）改进方案与措施

为达成上述目标，我们制定了以下改进措施：

1.强化培训与宣贯：针对当前存在的共性问题，如病程记录的规范性、手术记录的完整性等，组织一次全院性的病历书写规范专题培训，结合典型案例进行剖析