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护理转院患者查房

第一章患者信息核对与交接评估

护理转院患者查房的首要环节，是进行严谨、细致、全面的信息核对与交接评估。此阶段不仅是确保患者安全的基础，更是后续所有护理工作的起点。查房护士需以高度的责任心和专业精神，确保从上一医疗机构或科室接收到的患者信息准确无误，并对患者当前状况进行独立、客观的评估。

信息核对必须做到“双人、双向、多维度”。双人核对指至少由两名当班护士共同进行，一人朗读，一人复核；双向核对指不仅核对纸质或电子转院记录，更要与护送人员（如转院救护车医护人员、原科室护士）进行面对面口头交接，对存疑信息立即澄清；多维度核对则涵盖患者身份、诊断、治疗、护理、社会心理等各个方面。

具体核对清单应包括但不限于：

1.患者身份信息：姓名、性别、年龄、住院号/病历号、身份证号等，必须使用至少两种以上标识核对（如姓名+住院号）。

2.关键医疗信息：

诊断：主要诊断、次要诊断、入院诊断、转院诊断，关注诊断的演变过程。

病史：现病史、既往史（尤其过敏史，需明确过敏原及反应程度）、手术史、家族史。

治疗概况：转院前主要治疗方案，如手术名称及日期、关键药物（特别是抗菌药物、抗凝药物、化疗药物、激素等）的使用情况、剂量、末次给药时间及途径。

重要检查结果：近期关键的实验室检查（如血常规、电解质、肝肾功能、凝血功能、血气分析）、影像学报告（X光、CT、MRI等）、病理报告、心电图等，需关注