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慢性病远程健康随访实践指南

一、慢性病远程随访基础规范

（一）适用人群界定

远程健康随访适用于病情稳定、无急性进展风险的慢性病患者，核心覆盖人群包括：①原发性高血压：收缩压持续控制在140mmHg以下，近3个月无高血压危象、心脑血管急性事件发作；②2型糖尿病：空腹血糖7.0mmol/L、餐后2小时血糖10.0mmol/L，近6个月无糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷等急性并发症；③稳定型冠心病：近6个月无心绞痛发作、心肌梗死史，心功能分级（NYHA）I-II级；④慢性阻塞性肺疾病（COPD）：近3个月无急性加重，改良版英国医学研究委员会（mMRC）呼吸困难评分0-2分；⑤稳定期脑卒中：发病6个月后，无新发神经功能缺损症状，生命体征平稳。

存在以下情况者禁止开展纯远程随访，需转为线下线下结合模式：①病情不稳定、近期出现急性加重或并发症进展；②65岁以上独居且无家属协助操作智能设备；③存在认知障碍、精神疾病无法配合数据上报；④终末期慢性病需持续医疗监护。

（二）机构与人员资质要求

开展慢性病远程随访的医疗机构需满足：取得《医疗机构执业许可证》，具备内科、慢性病管理科等对应诊疗科目，已建立符合国家医疗数据安全标准的远程医疗信息系统；基层医疗卫生机构需至少配备1名专职慢性病随访管理人员，二级及以上医院需建立由全科医师、专科护士、健康管理师组成的多学科随访团队。

随访人员资质要求：①临床医师需具备