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医院医疗文书规范管理制度

为进一步规范全院医疗文书书写、流转、保管全流程管理，保障医疗质量与医疗安全，维护医患双方合法权益，依据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》《医疗机构病历管理规定》等国家法律法规与行业规范要求，结合本院三级甲等综合医院功能定位与临床运行实际，制定本制度。本制度所指医疗文书包含门急诊医疗文书、住院医疗文书、特殊场景医疗文书、医技类医疗文书、医患沟通类文书五大类，适用于全院所有注册执业医师、执业助理医师、实习医师、进修医师、规培医师、护理人员、医技人员、行政后勤涉及医疗文书流转归档的所有岗位人员，所有医疗文书均属于医院法定医疗档案，任何个人不得私自截留、篡改、隐匿、损毁，所有涉及医疗文书的操作行为均需符合本制度明确的规则边界。

一、组织管理体系与职责划分

院级成立医疗文书管理委员会，由院长任主任委员，分管医疗副院长任副主任委员，成员包含医务部、质控部、信息中心、病案管理科、护理部、门诊部、急诊科、各临床科室主任，核心职责为每季度召开专项工作会议，审定医疗文书相关规范修订，统筹全院医疗文书质控与持续改进工作，协调解决医疗文书管理全流程的重大争议问题，委员会下设办公室挂靠医务部，配备3名专职医疗文书质控管理员，具体负责日常质控检查、问题通报、整改追踪等落地工