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电子病历应用质量控制工作规程

总则

电子病历不仅是医疗过程的数字记录，更是医疗质量追溯与医保支付的核心凭证，其质量控制必须建立在全员参与、全程闭环的基础之上。

第一条为规范电子病历（EMR）的临床应用，保障医疗质量与患者安全，落实《病历书写基本规范》及电子病历系统应用水平分级评价要求，特制定本规程。

第二条本规程适用于全院所有具有电子病历书写、审核、修改、归档及查阅权限的医护人员、质控人员及信息科运维人员。

第三条电子病历应用质量控制遵循实时拦截为主、事后质控为辅、根因分析兜底的原则。优先通过EMR系统规则前置拦截缺陷；若系统规则无法覆盖，必须由质控员在规定时限内人工质控并形成闭环；严禁仅依赖终末病历评分进行秋后算账（终末质控无法挽回已发生的医疗损害），必须将质控节点前移至患者住院期间。

组织架构与职责划分

质控组织体系的层级穿透力直接决定了病历缺陷能否被拦截在发生源头，而非事后补救。

第四条医院建立三级电子病历质控网络，实行RACI（负责-问责-咨询-知会）矩阵管理：

一级质控（科室自查）：由科室质控医师负责，每日在班期间对本科室运行病历进行交叉抽查。每名主治医师每日抽查所辖住院医师病历不少于2份，发现问题4小时内督促修改并记录。

二级质控（环节质控）：由质控科专职质控医师负责，每个工作日通过EMR质控模块抽取运行病历。按照各科室床位规模设定抽样率，床位