(2026年)医院医疗安全自检自查报告.docxVIP

(2026年)医院医疗安全自检自查报告

本次2026年度医院医疗安全自检自查由医疗质量与安全管理委员会牵头统筹，覆盖全院32个临床科室、8个医技科室、11个行政后勤保障部门，联合医务科、护理部、院感科、药剂科、设备科、保卫科、后勤保障科等职能部门组建7个专项检查组，采用现场查阅资料、病历回溯、操作考核、人员访谈、应急演练复盘五种核查方式，累计排查运行病历1267份、终末病历423份，核查高风险诊疗技术医师资质178人次，抽查特殊管理药品、高警示药品库存及使用记录312批次，排查重点诊疗区域、后勤保障区域安全隐患点92处，共梳理各类医疗安全问题47项，其中立即整改类21项、限期整改类19项、长期管控类7项。

医疗质量核心制度落实自查情况

首诊与三级查房制度

抽查急诊科120份接诊记录，发现3份首诊医师未在接诊后10分钟内完成首次病程记录，2份跨科室转诊患者未完善首诊医师转诊评估意见，涉及的2名医师为2026年新入职规培医师，未独立承担首诊职责但带教医师未及时审核签字，反映出部分科室对规培医师的带教管理存在漏洞，未严格落实首诊负责制的带教审核要求。抽查内科系统6个病区、外科系统6个病区共360份运行病历，发现12份病危患者72小时内无主任医师查房记录，8份术后患者连续3天无主治医师查房记录，27份查房记录存在复制粘贴问题，未结合患者当日病情变化调整分析内容，其中普外科、骨科的问题占比达