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(2026)院感自查存在问题及整改措施

第一篇

2026年1-6月，我院严格按照国家卫生健康委员会《医疗机构感染预防与控制基本制度（2024年修订版）》《二级综合医院评审标准（2025年版）》院感防控相关要求，组织开展了覆盖全院所有临床科室、医技部门、后勤辅助区域的院感防控全面自查工作，本次自查采用科室自查上报、院感科现场核查、第三方盲检相结合的方式，共排查出各类院感防控问题47项，梳理归纳为六大类，现将存在问题及对应整改措施明确如下。

一、自查发现的主要问题

（一）院感组织管理与制度落地层面

1.层级责任落实不到位。我院虽建立了“院感委员会-院感科-科室感控管理小组”三级感控管理体系，但部分临床科室感控小组长履职虚化，大部分为临床医生兼任，本身临床工作任务繁重，每月要求完成的科内院感自查、问题整改记录多为事后补填，未真正开展系统性排查，本次自查中12个临床科室有7个科室的自查记录与感控科现场核查问题不一致，自查问题漏报率达到58.3%。部分科室主任、护士长对院感工作重视程度不足，错误认为院感是院感科的专职工作，只抓医疗质量和经济效益，对科内院感问题整改不投入人力物力，导致同类问题反复出现，长期得不到解决。

2.跨部门协调联动机制缺失。院感防控涉及医务、护理、设备、后勤、供应室、微生物室等多个部门，部分交叉环节存在责任真空，例如复用器械的清洗消毒质量管控，供应室认为器械带血污是