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传染病居家隔离知情同意书

编号：〔202X〕居隔字第____号

签署日期：____年____月____日

隔离人员姓名：____________性别：____年龄：____身份证号：________________________

居住地址：____市____区____街道____社区____号楼____单元____室

联系电话：本人：____________紧急联系人：____________与本人关系：________

传染病诊断信息：诊断病种：□新型冠状病毒感染□甲型流感□肺结核□手足口病□诺如病毒感染□其他：________确诊日期：____年____月____日传染源追溯情况：□明确（来源：________）□待排查

管理主体：属地社区卫生服务中心/乡镇卫生院（盖章）：____________责任医师：________联系电话：____________

属地社区居委会/村委会（盖章）：____________社区联系人：________联系电话：____________

为切实落实《中华人民共和国传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》《居家隔离医学观察规范（第五版）》等法律法规与防控要求，规范甲类、按甲类管理的乙类及其他需居家隔离的传染病防控流程，明确隔离人员、属地管理部门的权利、义务与责任，保障公众健康与隔离人员合法