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脑卒中慢病标准化全程管理方案

脑卒中（中风）是高发病率、高复发率、高致残率、高死亡率的重大慢性脑血管疾病，卒中后1年内复发风险最高，且复发病情多更严重。脑卒中慢病管理以二级预防为核心、全程随访为抓手、康复干预为重点、危险因素管控为基础，贯穿出院后长期居家、社区、医院全流程，旨在降低复发率、减少残疾、改善患者生活质量、减轻家庭与社会医疗负担，严格贴合国家卒中中心建设及脑血管病防治最新规范要求。

一、管理核心目标

1.核心防控：严格控制血压、血糖、血脂、房颤等高危因素，杜绝卒中复发，这是慢病管理首要目标。

2.功能康复：通过分阶段、个性化康复训练，最大程度恢复肢体、语言、吞咽、认知功能，降低致残程度，帮助患者回归家庭与社会。

3.用药安全：规范长期二级预防用药，杜绝擅自停药、减药、换药，规避药物不良反应，保障治疗连续性。

4.身心同治：纠正不良生活方式，缓解患者焦虑、抑郁情绪，提升患者自我健康管理能力与治疗依从性。

5.并发症防控：有效预防压疮、肺部感染、深静脉血栓、营养不良、吞咽呛咳等卒中后常见并发症。

二、分级管理与适用人群

（一）低危人群

首次轻症卒中、无基础疾病或基础疾病控制稳定、无明显功能残疾（mRS评分≤1分）、无房颤及血管重度狭窄者。每3个月随访1次，以生活方式干预、常规指标监测、基础用药维持为主。

（二）中危人群

卒中合并高血压、糖尿病、血脂异常等1-2项基