泌尿系超声介入操作知情同意书.docx

泌尿系超声介入操作知情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：______科室：__________床号：______住院号/门诊号：__________

身份证号：________________________联系电话：________________________住址：________________________________

临床诊断：________________________________拟行操作名称：□超声引导下经皮肾穿刺活检术□超声引导下经皮肾造瘘术□超声引导下经皮肾囊肿穿刺硬化治疗术□超声引导下经皮肾盂穿刺