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动静脉内瘘成形术知情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：______科室：__________病案号：__________

诊断：______________________________目前肾功能分期：□CKD3期□CKD4期□CKD5期□已进入血液透析

术前血管评估结果：

1.左侧上肢：Allen试验□阳性□阴性；桡动脉直径______mm，肱动脉直径______mm，头静脉直径______mm，贵要静脉直径______mm；血管是否存在狭窄/钙化/血栓：□无□有（描述：____________________）

2.右侧上肢：Allen试验□阳性□阴性；桡动脉直径______mm，肱动脉直径______mm，头静脉直径______mm，贵要静脉直径______mm；血管是否存在狭窄/钙化/血栓：□无□有（描述：____________________）

3.拟手术部位：□左侧腕部桡动脉-头静脉端侧吻合□右侧腕部桡动脉-头静脉端侧吻合□肘部肱动脉-头静脉端侧吻合□其他：__________；拟吻合方式：□端侧吻合□端端吻合□侧侧吻合

拟手术日期：______年______月______日

二、疾病背景与手术必要性说明

您目前被诊断为慢性肾脏病（CKD）____期/急性肾损伤/其他需要长期血液透析的疾