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电除颤同意书模板

病案号：____________________

科别：__________病区：__________床号：__________

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：__________民族：__________

身份证号：__________________________联系电话：__________________________

住址：________________________________________________________________________

紧急联系人姓名：__________与患者关系：__________联系电话：__________

临床诊断：________________________________________________________________________

当前心律失常类型：□心室颤动/无脉性室性心动过速□持续性室性心动过速（血流动力学不稳定）□心房颤动/心房扑动□阵发性室上性心动过速（其他治疗无效）□其他：__________

一、患者病情及治疗必要性说明

1.1病情基础评估

您目前因上述诊断出现心律失常，经主治医师团队评估：

①基础疾病状态：合并基础疾病包括□冠心病□心力衰竭□心肌病□心脏瓣膜病□高血压病□糖尿