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等离子镇痛治疗知情同意书

一、疾病情况与治疗建议

1.您目前的诊断为：________________________，主要临床表现为_______部位疼痛，疼痛视觉模拟评分（VAS）_______分（0分为无痛，10分为可想象的最剧烈疼痛），病程持续_______。经保守治疗（包括药物治疗、物理治疗、康复训练等）≥3个月症状无明显缓解，或疼痛反复发作已严重影响日常活动、睡眠及生活质量，符合等离子镇痛治疗的适应证。

2.等离子镇痛治疗是近年来临床应用的微创疼痛干预技术，作用机制为通过40℃-70℃的低温等离子射频能量，对病变部位的痛觉神经末梢进行调控、消融局部炎性组织、松解粘连的软组织或椎间盘结构，同时促进局部微循环重建，降低痛觉感受器敏感性，从而达到中长效镇痛的目的。

3.现有临床数据显示，该技术对颈/腰椎间盘源性疼痛、三叉神经痛、带状疱疹后神经痛、慢性软组织损伤性疼痛、骨关节相关性疼痛的治疗有效率为78%-92%，其中60%以上患者镇痛效果可维持6-24个月，部分病程较短、病变程度较轻的患者可实现长期症状缓解。

二、治疗适应证

本次治疗符合以下第_______项适应证，所有适应证均经中华医学会疼痛学分会《低温等离子射频治疗疼痛性疾病专家共识（2022版）》确认：

1.颈/腰椎间盘突出症：影像学证实椎间盘突出程度为轻中度（突出占椎管前后径比例1/3），且突出节段与临床症状