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第三方检验送检知情同意书

知情告知方（送检医疗机构/第三方检验机构）：

名称：________________________

统一社会信用代码：________________________

医疗机构执业许可证/检验机构资质认定证书编号：________________________

地址：________________________

联系人：________________________联系电话：________________________

知情同意方（受检者/法定监护人/授权委托人）：

受检者姓名：__________性别：____年龄：____身份证号：________________________

联系电话：________________________通讯地址：________________________

□受检者本人具备完全民事行为能力，自行签署本同意书

□受检者为无/限制民事行为能力人，由法定监护人签署：

监护人姓名：__________与受检者关系：__________身份证号：________________________

□受检者无法自主签署，由授权委托人签署：

委托人姓名：__________与受检者关系：__________身份证号：________________________

授权委托证明编号：____